Terapiresistente psykiatriske pasienter.

Jul og nyttårsfeiringen har medført på godt og vondt et tettere samspill med mine nærmeste. Godt fordi det gir muligheter til dypere og lengre samtaler, noe som er et stort savn i den daglige heseblesende dont som mitt liv representerer. Lang og mye passiv tid med barna har vært et gode.
Samtidig er det noen som spesielt ser frem til mere aktiv tid med sine nærmeste. Min søster Tina ser nettopp frem til høytiden fordi det da er muligheter for å bringe på banen temaer som ikke alltid er like lett å ta opp i et kort samvær eller telefonsamtale. Mine foreldre som begynner å bli svært gamle har snakket om at det kanskje ikke er så mange julefeiringer igjen for deres vedkommende, selv om de er friske. Deres sosiale sammenkomster har i de siste årene vært hyppig i kirker og krematorier, i begravelser for slekt og venner.

Selv om de gleder seg over samvær med barn og barnebarn er tiden som går en konstant trussel. En mulighet for å dø gammel og mett av dage synes liten. Tanken på hva som skal skje med Tina når de er borte henger som en tung, tung skodde over deres alderdom. Jeg føler sterk medynk med dem, samtidig som det er lite jeg kan gjøre for å lindre denne frykten. Vår erfaring med Tinas lange sykehistorie gjør at man som hennes foreldre har sterk grunn til å frykte den fremtiden de snart ikke skal delta i. Selvbebreidelsene deres er sterke. Hva kunne man ha gjort hvis man visste mer om hvordan Tinas sykdom ville forløpe? Kraftigere innsatts da hun som tenåring ble syk? Stille større krav til behandlingsapparatet, gudene skal vite at de har prøvd og prøver. Dette bringer meg inn i en bloggpost som jeg har syslet lenge med. Hva gjør man med de psykiatriske pasientene som ikke har nytte av terapi?
Jeg omgås mange psykiatere og psykologer. Hoveddelen av min vennekrets består faktisk av mennesker med disse profesjonene. I det siste har jeg hatt samtaler med flere om akkurat dette. Hva gjør man med denne  tildels tause kunnskapen? Fordi mange av dem etterhvert har blitt meget erfarne terapeuter har det blitt mer og mer interessant å ta opp dette temaet. De har gått fra å være ferske optimistiske assistentleger med tro,ofte ubegrunnet på effekten av terapi for de med de alvorligste diagnosene. Noe mange av dem ble advart om av eldre kolleger, men som de i ungdommelig mot, tiltakslyst og idealisme valgte å se bort fra eller ikke tok innover seg.

Tina som har en lang sykehistorie har gjentatte ganger vært i krysspresset mellom de erfarne og de uerfarne. Dette har slått begge veier for hennes vedkommende fordi i den ferske legens iver formidles det også håp. Håp om å komme seg. Kanske få en utdannelse og jobb, i yngre dager. Muligens familie. Alt som vi andre rundt henne har. Etterhvert har disse tingene blitt mer og mer fjerne for henne. Det hun håper nå er å få lengre perioder uten innleggelser og kanskje hjelp til å mestre små ting og unngå dyp angst og depresjon. Dette har hun tildels fått hjelp til i de siste årene, men jeg lurer på om ikke hennes liv er forverret fordi hun og de rundt henne ikke tidligere har fått mulighet til å tenke i retning av lindring og ikke «helbredelse». Dette ble kanskje formidlet av de erfaren legene uten at det har vært klart for oss som står oppe i Tinas situasjon. Jeg vet ikke. Å være tydelige på alvorlig ikke- helbredbar sykdom er vanskelig.
Dette bringer meg inn i en bloggpost som jeg lenge har syslet med. Hvorfor er det lite diskusjon rundt det man kaller for behandlingspotensiale? Enhver assistentlege i psykiatrien støter på dette når det er snakk om akuttinnleggelse. Har du fått en diagnose som det gamle  borderline eller nå ustabil personlighetsforstyrrelse kan det bli vanskelig å innlegges.Denne typen diagnoser setter alarmknappen på når en lege prøver å legge inn pasienter. Disse pasientene er ofte ekstremt ressurskrevende å ha i en avdeling. Nettopp den redusert evnen til å inngå i forpliktende relasjoner gjør det vanskelig for dem å inngå avtaler og innrette seg i det sosiale systemet som også en sykehuspost er . De sliter ut personalet og tar ressurser fra andre like trengende pasienter.
Det samme problemet oppstår i forsøk på individualterapi i mange tilfeller. Man skulle tro at en åpen og kunnskapsrik terapeut skulle kunne møte pasienter med disse diagnosene og gjennom samtaler både komme til en felles plattform om hva problemene består i og utforske mulige videre strategier. I starten kan dette gå bra,men pasientens grunnleggende svake evne til å inngå i gjensidige stabile og gode relasjoner byr på meget store utfordringer. Et indivudualterapeutiske behandlingsperspektiv innebærer ofte  nettopp evne til gode samhandlingsegenskaper, også hos pasienten.Denne gruppen av pasienter blir derfor ofte ansett for å være uegnet for terapi. Dette er altså velkjent,men er lite diskutert. Spesielt når det er snakk om pasienter som ikke får hjelp. Voldsforbrytere innsatt i fengsel,mange har fått diagnosen personlighetsforstyrrelse. Den asosiale ligger tett opp mot den ustabile personlighetsforstyrrelsen i mange tilfeller. Kan de behandles?  I liten grad hvis man leser faglitteraturen kynisk. I private samtaler med behandlere er det mye mer pessisme å spore. Selv om man har fått en psykiatrisk diagnose er det ikke sikkert at det er mulig å behandle. Når disse problemstillingene i liten grad drøftes blant annet i media, blir psykiatrien stående igjen som svarteper. Man roper på behandling som kanskje ikke finnes.
For de kriminelles del er det andre systemer som må følge opp dem. For de andre kunne det etter min mening vært bedre å sette ressursene inn på lindring når sykdomshistorien er blitt langvarig. Å informere pasienten og pårørende om at dette kan vi ikke behandle i streng forstand,men vi kan hjelpe til med å lindre. Kortvarige innleggelser og mye tettere opplegg rundt pasientene når de ikke er i institusjon. Hjelp til å mestre deler av dagliglivet, steder hvor pasienten kan henvende seg og være i rolige faser, vil kunne hindre hyppige og nytteløse innleggelser hvor pasientens selvfølelse ofte bygges ned.
Slike tiltak er det blitt færre av på grunn av knappe økonomiske rammer. Pasientene det er snakk om kunne kanskje ha sluppet innleggelse hvis man hadde et mer omfattende poliklinisk satsning.Ikke minst kunne en tydligere kommunikasjon mellom behandlingsapparatet om hva som faktisk er mulig å oppnå behandlingsmessig, gi pasienter og pårørende mindre skyldfølelse og bedre redskaper til å utforme tiltak som gjør livet lettere. Ikke bruke opp kreftene til å få en type hjelp som ikke eksisterer.

I min verden kalles det palliasjon. Dette begrepet brukes ikke innenfor psykiatrien,men kunne kanskje vært en nyttig måte å tenke rundt de med de mest alvorlige personlighetsfortyrrelsene.

Godt nyttår!

berre kjærleik og død

I forbindelse med selvangivelsen så jeg hvilken pensjon jeg kan regne med å få. Jeg synes det er lite sammenliknet med hva jeg idag tjener. Pensjonen regnes ut fra grunnlønnen som er relativt lav.

Jeg tenker da over at det er omtrent 25 år til jeg skal pensjoneres og må antagelig virkelig begynne å planlegge alderdommen, hvis jeg er så heldig at jeg får en alderdom.

Flere og flere av er mine pasienter omtrent i samme aldersgruppe som meg selv. De kommer til meg for å få tatt prøver av det som i hovedsak dreier seg om kretfsykdommer. For kun fem år siden var det sjelden at jeg daglig hadde pasienter  i samme aldersgruppe som meg.

Jeg leser dødannonser  hver dag og det går ikke en uke mellom hver gang en av «mine» pasienter er døde.

Jeg har ikke  direkte ansvar for dem, men mange er innom meg i den diagnostiske eller lindrende del av behandlingen. Etterhvert kan jeg bli ganske godt kjent med dem.

Noen, som har hissige kreftsykdommer, har jeg fulgt fra før de selv vet om sin diagnose. De innlegges for vondt i magen og jeg ser raskt ut fra undersøkelser jeg gjør at dette er en pasient jeg kommer til å lese dødsannonsen til om noen måneder,eller uker. Mange er forbløffende «friske» når jeg treffer dem første gang, men jeg vet ut fra diagnosen og omfanget av sykdommen, at de har kort tid igjen å leve. Og det stemmer som regel. Ofte har jeg hatt pasienter med et bestemt utseende og drag i ansiktet. Etter erfaring er de allerede inn i dødsprossesen og jeg ser dem  ikke igjen. Dødsannonsen leser jeg om noen dager eller uker.

Å få en dødelig sykdom når man er 70, 80 eller 90 er ille. Sykdom og død er dessverre menneskets naturlige følgesvenn. Jeg har hatt pasienter som i en alder av 90 år er forundret over at de får kreft. De har jo levd så sunt. Ja, kan hende det er nettopp derfor man er blitt 90. Og man har hatt flaks.

De  gamle og syke virker likevel, ofte rolige og raskt forsonet med sin diagnose.  De kan være redde for smerter og at de skal bli pleietrengende.

Men de er  «mett av dage» Ingen trenger dem direkte. Deres barn er middelaldrene eller til og med pensjonister selv. Venner og ektefeller faller bort og mye av det som tross alt gir mening i livet, arbeid og omsorg er ikke  så aktuelt lenger. Døden blir ikke så skremmende. 

Men, flere og flere pasienter  er i samme livssituasjon som meg selv.

Når arbeidsdagen er slutt går jeg hjem, lager middag og setter meg ned med barna for å lese lekser.

Jeg og mine kone bruke mye tid på å lese lekser med barna. Jeg har fått mye repitisjon av skolelærdom etter 5-6 år med skolebarn. Jeg søker på nettet og kan akkurat nå mye om romertiden, sur nedbør og virkemidler i norsk.  Jeg ligger foran i matematikken slik at jeg kan veilede. Jeg kjører og bringer til trening i helger og hverdager. Jeg vasker tøy. Iblant får jeg lagt inn en løpetur . Jeg er i konstant tidsnød og burde lese fagartikler om kvelden i større grad. Jeg fryder meg over mine barn. Ser hvordan de utvikler seg,at de har venner. Bekymrer meg hvis de er triste eller syke.

Middelklasselivet jeg lever er akkurat som det min jevnaldrene pasient lever. Nå ligger han på kreftavdelingen med en uhelbredebar sykdom.

Han som kom inn med noen ukers magesmerter som viste seg å være  en kreftsykdom som verken kan opereres eller helbredes.Kun lindres. Hans 12 åring må klare seg uten ham om ikke lenge. Far skal ikke lenger følge ham til fotballtrening slik han gjorde dagen før sykehusinnleggelsen. Hans nyfødte sønn vil aldri kjenne ham.

Så har jeg Mona, min kullkamerat og kollega som nettopp fikk påvist brystkreft. Hun er alene med sønnen sin. En nydelig gutt med nydiagnostisert ADHD. Hvem skal ta seg av ham hvis hun dør?

Angsten, den vanvittige sorgen og sinnet til mennesker som skal dø fra barna sine er noe av det som gjør mest inntrykk på meg i mitt arbeide som lege . I samtaler  med akkurat disse døende er det liten dødsangst på egne vegne å spore. Angsten dreier seg om hva som skal skje med barna. Sorgen over barnets tap. Ingen kan elske et barn som foreldre gjør. Vi kan tro og håpe, men det kommer ikke til å skje. 

Kjærligheten til barna mine er av en helt annen karakter enn kjærligheten til alle andre mennesker.

Den er til en viss grad tvingende fordi den forutsetter noe jeg ikke kan ha kontroll over. Det er ingenting som kan garantere at jeg er der til de kan klare seg selv. Uansett hvor fornuftig jeg prøver å leve. Dette er noe alle foreldre vet ,men prøver å la være å tenke på.

Heldigvis opplever de fleste barn i Norge å bli voksne uten at de blir foreldreløse.

Min hverdag består likevel oftere og oftere  møtet med menneskene som  er midt inne i dette utenkelige, uvirkelige, at uansett hva de gjør , kan de ikke ledsage sine barn til voksen selvstendighet.

Det finnes ingen mening i dette. Det er heller ingen trøst å gi eller få .

lege i hijab

Idag skjedde det igjen. Jeg skal undersøke en pasient som hverken snakker eller forstår norsk. Han ligger klar på benken. Ung mann,tydelig syk. Jeg snakker til ham på norsk og deretter på engelsk og skjønner raskt at han ikke forstår noe av det jeg sier. Jeg sier at jeg ikke kan undersøke ham og går. Jeg sier til til mine hjelpere at de må kjøre ham tilbake til post og gi beskjed om at det må skaffes tolk.

I påvente av portør ser jeg ham i gangen og han prøver å formidle noe, som jeg ikke forstår.Men han forstår nok at det er språkproblemene som hindrer fordi han gir meg mobiltelefonen og prøver nok å be meg om å ringe et nummer. Noe jeg prøver, men intet svar.

Så går jeg. 

Raskt viser det seg at de har klart å skaffe en tolk, en lege fra samme land.

Mannen inn igjen i undersøkelsesrommet og snart kommer tolken. Inn i rommet kommer en effektivt utseende skikkelse med hvit sykehus hijab. Vi har slikt også og jeg har sett bunken med pent brettede hodeplagg ligge i tøyhyllene.

De som bruker dette er stort sett rengjøringspersonell. Jeg har til gode å møte en kollega med dette plagget. Selv om jeg jobber på et sykehus som trolig har Norges største  andel av arbeidende «fremmedkulturelle» En annen yngre kollega er sikh. Jeg vet at han lever etter sin kultur, arrangert ekteskap med syv års fartstid i Norge. Håret er kort. Ingen turban. Han er mest opptatt av å bli flink i faget og tjene pener slik at han kan forsørge sin underbetalte kone som tar en doktorgrad og sine foreldre i India. Foruten det siste, ikke ulikt mange av mine andre yngre kollegaer.

Den unge legen snakker til meg profesjonelt og et perfekt bokmål og jeg tenker at dette er en kvinne som har vokst opp i Oslo og har sannsynligvis tatt sin utdannelse her. Hele hennes væremåte og kroppsspråk er til de grader norsk, hvis jeg kan få lov å si det. Men hennes ytre skiller seg ikke fra alle de unge kvinner vi ellers ser i Oslos gater og som vi ikke nødvendigvis tror at er en høyt utdannet norsk kvinne. Vi tenker noe annet. Vi tenker undertrykte kvinner ,låst i et religiøst betinget klesplagg, i allefall gjør jeg det.

Konsultasjonen gikk på beste måte og jeg forsto at pasienten var informert og han samarbeidet veldig godt. Min kollega snakket og berørte ham når det var nødvendig.Det viste seg at han har bodd i Norge i to år uten at han kan formidle seg når livet står på spill. Hvorfor vet jeg ikke.

Hans landskvinne derimot. Antagelig «annen generasjons innvandrer». Hvordan hun har klart å komme inn i en utdannelse som krever de beste karakterer, gjennom et skolevesen som tross alt favoriserer folk av min type, norsk middelklasse med sterke forventninger  til utdannelse og dertil ressurser i form av miljø og foreldre er jeg sterkt nysgjerrig på.

Samtidig som hun ikke på noen måte legger vekk et ytre som i stor grad i dagens samfunn signaliserer noe helt annet. 

Politi i hijab, kanskje ikke. Lege i hijab ubetinget ja. Noen krefter vil hindre også det. Hvorfor? Hva har vi å vinne på noe slikt? Ingenting. Vi ville miste en høyt begavet ung kvinne med en bakgrunn som er sterkt tiltrengt, hvis vi skal ha et demokratisk samfunn. Tør vi det?

lege lærer opp lege

En stor del av min hverdag dreier seg om å lære opp unge leger. Dette er på mange måter en  utfordring fordi innenfor min spesialitet foregår denne opplæringen slik at den ferske legen skal lære å gjøre undersøkelser og inngrep direkte på den våkne pasienten mens jeg veileder. Altså ulikt fks  kirurgisk veiledning hvor pasienten er  i narkose.

I startfasen gjør jeg undersøkelsen mens den unge legen ser på. Jeg forklarer underveis. Samtalen retter seg da til både pasienten og til legen under opplæring. Selvsagt forklarer jeg pasienten at jeg samtidig snakker med begge.

Dette godtar de fleste pasienter, selv om samtalen ofte går i fagtermer og over hodet på pasienten.

Er det en undersøkelse uten inngrep  gjør den uerfarne legen det først. Jeg gjentar undersøkelsen etterpå slik at pasienten er godt nok undersøkt.Etterpå går vi igjennom undersøkelsen og drøfte hva som var bra og hva som kan forbedres.

Noe annet er det når den unge legen selv skal prøve, når dreier seg om tildels smertefulle og risikofylte inngrep som for eksempel en biopsi. Da skal vi hente ut en prøve som er god.  Og vi skal ikke prøve for mange ganger.

Som regel forteller man pasienten at legen som skal gjøre det er fersk og at jeg står ved siden av slik at alt foregår forskriftsmessig.At legen aldri har gjor det før sier man nødvendigvis ikke. Det er jo jeg som den erfarne legen som er ansvarlig, for alt som gjøres. Også juridisk.

Det er imidlertid mange av disse prosedyrene som er vanskelige selv for en erfaren lege.  Det er altså et langt lerret å bleke for den ferske legen. Samtidig skal vi ikke gjøre pasientene utrygge eller utsette dem for skade.

Men alle må begynne et sted . Først velger jeg ut pasienten som skal behandles av den uerfarne legen.Etter min erfaring er en eldre kvinne  ofte den beste pasienten i slike tilfeller. Jeg vet ikke hvorfor,men de er ofte tålmodige og håndterer smertefulle prosedyrer bedre enn fks en ung mann.

Vi snakker detaljert om skrittene i prosedyren før vi går inn til pasienten.

Legen under opplæring undersøker først  og gjør seg opp enmening om hvordan prosedyren kan gjennomføres. Samtidig snakker  hun med pasienten om hensikten med prosedyren og hvordan det gjøres. Er jeg enig starter vi.

Når legen skal utføre prosedyren står jeg ved siden av. Det er her det blir vanskelig.

Legen er spent og usikker. Hun skjelver på hendene og svetten renner ofte. Første gangen kan det være anstrengende også for meg. Legen ser klønete ut og jeg har mange ganger lyst til å ta utstyret ut av hendene deres  og overta når jeg ser at det tar for lang tid. Det gjør jeg helst ikke. Selv når de blir så frustrerte at de ber meg om det. For det gjør mange raskt. Og jeg har vært der selv. Jeg har opplevet utålmodige overleger som hang over meg og overtok. Til min ydmykelse og stor opplevelse av nederlag.

Og pasienten? De vet ofte ikke nøyaktig hva de går til og er ikke klar over at grunnen til at det tar lang tid er at legen ikke kan dette.

Men fordi vi har planlagt godt går det jo bra. Den unge legen får det tilslutt til.Eller jeg må overta hvis det blir nødvendig.

Mange  pasienter blir riktignok nervøse når samtalen mellom meg og den uerfarne pågår.

Da må man forklare at alt er under kontroll. Og det hjelper.

Av ogtil kunne jeg likevel godt ha tenkt meg et hemmelig legespråk der vi kunne drøfte hva som skjer uten at pasienten måtte høre på hvor hjelpeløs den unge legen faktisk føler seg.

Gleden over å ha fått til en slik prosedyre er alltid stor hos den unge legen.

Denne opplevelsen av mestring har jeg i grunnen ikke sett andre steder enn hos barn når de lærer å svømme eller å sykle. Eller når de skjønner at de kan lese.

Det er en skjønnhet i slike opplevelser, enten det er barnet eller den unge lege som faktisk mestrer. Og det er en glede å veilede den unge hvis de er lydhøre. Egen opplevelse av uerfarenhet og redsel er nemlig ofte en garanti for at pasienten får god behandling. Da spør man- særlig hvis man blir tatt vare på som uerfaren lege. Jeg forklarer også at jeg selv spør mine kolleger om ting, hele tiden. Det er nødvendig og lov. Jeg føler meg mest trygg som veileder når den unge kollegaen er klar over sine begrensninger.

Er den unge legen heldig får hun prøve pånytt rett etterpå. Øvelse gjør mester og det er øvelse,øvelse øvelse som gjelder. Under god veiledning.

Så et lite spark til de som faktisk bestemmer over oss. Sykehusdirektører helsemyndigheter og ikke minst politikere. 

Vi som leger opplever at vi  må produsere mer,være mer effektive. Dette forkastelige ordet produksjon har sneket seg inn i vår dagligtale .Som om vi jobber på et samlebånd.

Hvis dette såkalte produksjonskravet blir for stort vil det alltid gå utover pasienten fordi vi ikke da vil ta oss tid til god opplæring av unge leger.

Et munnhell blant leger  som oss er «see one, do one, teach one».

Detter munnhellet vil jeg at skal gå ut av språket vårt. Det er ikke sånn det skal foregå. Ikke for den unge legen og ikke for pasienten. Opplæringen skal innebære øvelese under veiledning helt til legen er god nok og trygg nok.Dette tar tid. Masse tid. Det innebærer at det er nok leger tilgjengelige slik at unge leger får «hands on» veiledning.

Så til den observante pasient. Denne gangen fem år gammel. Han skulle få undersøkt magen sin og sa raskt da min unge kollega forklarte foreldrene at en annen lege også skulle undersøke ham: Jaså du ekke god nok?

Nei, heldigvis synes ikke legen at han var god nok. Han var trygg nok til å be om hjelp. Slik at han blir god nok.

vold og kjevler

Er man på jobb en fredag eller lørdag vet man omtrent når restaurantene stenger og drosjekøene begynner.

I Oslo er dette i 3-4 tiden om natten og da strømmer de som er utsatt for ulike typer vold inn.

Som regel er det unge menn som i beruset tilstand er utsatt for vold som spark og knyttneveslag.

Det er også hyppig bruk av stikkvåpen som lommekniv, tapetkniv og kjøkkenkniv. Vanligst er faktisk kjøkkenkniver. Hammer er stadig mer populært uten at jeg vet om håndverkere er blitt mer voldelige i det siste.

Dessuten har du de som selv har slått. De de kan komme inn med et brudd i det som på godt norsk kalles brudd i høyre hånds metakarp. Metakarpene knytter fingere og håndroten sammen og ligger i selve hånden. Det er 5 av dem og av en eller annen grunn er nr. 4 mest utsatt hvis du slår noen med knyttneven.

Det er ikke få unge menn jeg har behandlet for akkurat dette bruddet og de er like forundret hver gang jeg spør om de har slåss eller slått noen med knyttneven, for sånne opplysninger kommer ikke av seg selv, når du spør om skadeårsak, naturlig nok.

Her en natt satt jeg og så på henvisninger og en mann skulle undersøkes for hodeskader. Han var litt eldre enn gjennomsnittet og utfra de korte opplysningene jeg hadde, fremkom det at han hadde blitt slått gjentatte ganger i hodet av sin kone med en kjevle.

Nå er det slik at hvis du jobber om natten er den mentale kontrollen litt lavere enn ellers og jeg kunne ikke annet enn å fabulere en smule politisk ukorrekt, over årsaken akkurat dette voldstraumet.

Bilder av en melbestrødd furie som etter gjentatte bønner om hjelp med julekakene, kokte over og gav den ikke fullt så engasjerte mannen noen velrettetede slag med kjevlen, rant inn i hodet. Jeg må innrømme at jeg lo litt under disse spekulasjonene

Jeg kom til å tenke på tegneserien Fiinbekk og Fia, der kjevlen var et stadig brukt middel til kontroll.

Serien heter forøvrig «Bringing up father» i originalspråket.

Nå kom aldri denne mannen til undersøkelse hos meg og det er vel like greit. Det hadde ikke vært fullt så gøyalt da selvsagt.

Lege går til lege

De fleste leger går minst mulig til lege selv. Årsaken er nok at vi er redde. Vi har sykdom og mulige utfall inn på oss hele tiden og lever nok med mange plager med diverse selvmedisinering. Mange tenker at det nok går over og er det noe farlig, er løpet kjørt.

Mange leger opplever også at det ikke er noen fordel å være lege selv når man er pasient. Rollene blir uklare og mange leger er ofte usikre når kolleger skal behandles.

Denne gangen var det min tur til å ha kontakt med helsevesenet. Jeg ventet nemlig barn. Eller for å være mer korrekt, min kjære var gravid. Av en eller annen grunn virker mange leger ganske ubekymret når det kommer til egne svangerskap og fødsler.

Mye kan selvsagt skje, men som regel går det jo bra og dette er et av de få tilfellene hvor medisinen underordnet selv om den gravide formelt er pasient.

Jeg var ikke noe unntak her og var i grunnen bare stolt og glad. Imidlertid hadde vi bestemt oss for å ta fostervannsprøve pga. alder. Relativt ureflektert var jeg også her, selv om et uønsket resultat med påfølgende vanskelig valg selvsagt ligger som en forutsetning for å ta en slik prøve. Jeg beymret meg ikke og selve prøvetagningen gikk fint. Fire uker etterpå fikk jeg en telefon fra min gråtende kone.

De hadde ringt fra genetisk institutt der prøvene ble analysert og sagt at det var et problem. Hva det var skjønte hun ikke men de hadde sagt at det ikke var Downs syndrom.

Jeg var fortsatt rolig, men jeg ble redd og ringte for å snakke med legen som hadde ansvar for saken. Jeg ble satt i telefonkø og etter en stund fikk jeg beskjed om at legen ikke var tilgjengelig. Ring igjen senere. Det gjorde jeg og det samme skjedde. Tilslutt ringte jeg bare og presenteret meg som lege og ba om å snakke med han som kunne gi meg svar, uten at jeg sa at dette var personlig. Da kom jeg frem. Riktig forbannet var jeg tilslutt og skummet innvendig over hva pasienter måtte finne seg i.

Legn fortalte at de hadde sett noen uregelmessigheter ved kromosomanalysen. Hva det var visste de ikke sikkert, men trolig manglet det en del av et kromosom. I fagspråket kalles dette en delesjon og fra da av sluknet lyset for meg. Jeg dro hjem og satte meg foran datamaskinen. Hele natten gikk med og informasjonen jeg fikk, som virkelig var en salig blanding, ga intet håp. Jeg var til og med innom diverse «mammasider» for å se om det var noe jeg kunne støtte meg på. Jeg snakket lite med min kone dessverre. Jeg så at hun trengte det ,men klarte det ikke.

Dagen etter var vi til veiledning. Jeg klarte ikke å ta inn den informasjonen som ble nøkternt og sikkert helt greit formidlet. Vi fikk se kromosomanalysene som rett og slett er en avfotografering av kromosomene hvor man visuelt vurderer utseendet. Hvert kromosom har sin egen form og er delt opp i et visst antall streker i grått. det var min kone som tilslutt måtte peke og si at her er det jo noe som mangler. Hun snakket mest. Jeg var ikke tilregnelig.

Vi fikk informasjon om at slike forstyrrelser kan gi opphav til alvorlig fysisk og psykisk skade, eller hvis man var heldig gi et tilsynelatende normalt barn. I tillegg at dette funnet ville vi uten videre få tillatelse til å få utført abort hvis vi ønsket det. Deretter fikk vi en ekstra ultralydundersøkelse hvor alt så normalt ut.

Den kvelden skulle vi jo ha snakket sammen om vår situasjon. Jeg klarte det ikke. Jeg satte meg foran datamaskinenen igjen. Nå med et glass whiskey som raskt ble til flere. Dessuten tok jeg en rask tur i kiosken og kjøpte meg en pakke sigaretter som også ble konsumert. Sistnevnte var vel første gangen på tyve år 

Neste dag tok min kone fatt i meg og sa at nå skal vi prate. Jeg var heller ikke på noen måte skikket til å gå på jobb. Det innså jeg i allefall, selv om det var helst det jeg ville. Ikke snakke.

Men vi snakket og snakket og gråt. På tross av mange års ekteskap tror jeg ikke min kone egentlig har sett meg gråte. Jeg ville helst ikke se på den svulmende magen som jeg ellers både klappet på og snakket til. Jeg ville rett og seltt ikke være i denne situasjonen. Jeg ville ha kontroll, ordne opp, og selvsagt ville jeg trøste på meg og henne. Dessuten skulle det jo tas en beslutning og det måtte skje raskt ford svangerskapet var nesten halvgått.

Vi kom oss gjennom dette og klarte både å snakke nøkternt om vår situasjon og å trøste og hjelpe hverandre. Mine fagkunnskaper var derimot ikke til hjelp i beslutningsprosessen som fulgte. Heller ikke min erfaring som lege med pasienter i alvorlige situasjoner.

Min kone gjorde også det som er helt riktig. Hun snakket med venner og familie. Jeg snakket bare med henne.

Til slutt ble det egentlig min kjæres valg. Jeg hadde nok sagt ja uansett hva hun valgte. Hun har i ettertid sagt at det var bra og at hun ikke klandrer meg for min initielle hjelpeløshet. Jeg håper og tror at hun mener det. Valget var å avslutte svangerskapet. Fødselen ble satt igang og etter noen timer satt jeg med et 19 cm langt perfekt guttefoster i hendene.

Etterhvert gikk vi hjem og min kone spilte David Bowies «Space Oddity»som hun hadde hørt mye på før fødselen. Hør på den. Den finnes på youtube.

psykiatri

Tina er en kvinne på 35 år. Siden hun var 15 år har hun hatt en psykisk lidelse. Eller flere fordi Tina har, i løpet av alle årene som har gått siden hun kom i kontakt med psykiatrien fått flere skiftende diagnoser. Ulike behandlere har kommet med nye hypoteser med dertil utprøving av medikamenter.

Hun har blant annet prøvd litium, nozinan, hibanil, valium, sobril, stemetil, haldol, effexor, rivotril, seroxat, zyprexa, trilafon, tegretol, leponex, truxal, orap, vallergan, risperdal.                                                      

Da Tina var 15 år begynte hun å vandre ute om natten. Utallige netter gikk hennes foreldre ut for å lete etter henne. Hun vandret formålsløst rundt og kunne ofte ikke gjøre rede for seg. Da hun var 16 år ble hun tvangsinnlagt, men etter 3 dager skrevet ut uten videre oppfølging. Dette pågikk i årevis. Samtaleterapi ble forsøkt uten effekt.

Etterhvert begynte hun å sett fyr på ting og hyppig ringe politiets eller brannvesenets nødtelefon. Det er ikke  få telefoner som er beslaglagt av politiet i årenes løp. lldspåsettingen utviklet seg og Tina  fikk flere dommer pga av dette. Tina har sittet uker i strekk på glattcelle og hun har sonet flere dommer for ildspåsettelse og telefonterror mot politiet. Tina er heller ikke den som får mest sympati i behandlingsapparatet. Hun er stor, sterk og tykk. I tillegg kan hun være svært aggressiv og har brakt mange døgn i beltesengen når hun har vært innlagt i akuttpsyiatrisk avdeling. Hun fremstår ofte som selvopptatt og manipulerende, også for sine nærmeste.

Tina har også drevet med uttalt selvskading og har vært innom legevakten for å få sydd kutt på armer og ben.Tina er en intelligent kvinne og kan godt ordne opp for seg hvis det trengs. Ved en anledning ble hun innlagt i en langtidspsyiatrisk avdeling. Hun greide raskt å få kontrollkommisjonen på banen og ble utskrevet fordi hun ikke fylte kriteriene for tvangsbehandling. Hun var ikke psykotisk. Hun havnet da rett på glattcelle etter ildspåsetting.

Tinas foreldre har i disse årene spilt en stor rolle. De deltar i planlegging og videre oppfølging hver gang Tina skrives ut. Hvis hun har fått lov til å bli innlagt. I tillegg fengselsbesøk og store og små oppgaver som å bringe toalettartikler og klær til fengsel eller sykehus, betale regninger og snakke med behandlingsapparatet for å få henne innlagt når hun har det vanskelig. Kontakt med sosial og trygdesystemet samt advokater og rettsakkyndige.

Sorgen og fortvilelsen for Tinas familie er vanskelig å beskrive. Det er også sterk skamfølelse. Foreldrene er nå blitt gamle og har ikke den utholdenheten som kreves for å følge opp Tina. Tinas søsken har vært sterkt involvert og det har til de grader preget familielivet.

Tinas problem er at hun faller mellom to stoler. Behandlingsapparatet har ofte avvist henne fordi de ikke oppfatter henne som psykotisk. Nytteverdien av en innleggelse anses lite og kan virke mot sin hensiktblir det sagt. Om hun i sin ubalanserthet gjør kriminelle ting, må kriminalvesenet tar hånd om henne fordi psykiatrien ikke kan eller vil.

Dette bringer meg inn i diskusjonen rundt pasienter som nettopp både er kriminelle og psykisk syke. Eller er ikke Tina syk? Syk nok? Hun er utvilsomt kriminell i perioder.

En person med en alvorlig atferdsfortyrrelse med akutt forverring har ikke noen garanti for å bli tatt hånd om i psykiatrien. Tina har mye angst og går også inn i dype depresjoner. Av og til er hun også manisk. De siste årene har hun vært psykotisk i tillegg. Handlingene hennes er jo ikke akkurat preget av rasjonalitet. Hun ble ettterhvert uføretrygdet med en psykisk lidelse som årsak. I somatisk medisin vet vi jo at mange lidelser er uhelbredelige. Det er trist, men ingen krever at legene skal helbrde de uhelbredelige. Så gjenstår det lindring og symptombehandling. Slik er det også i psykiatrien. En atferdsforstyrret mann som stikker og dreper noen med kniv er nødvendigvis ikke psykiatriens problem. Han er kanskje ikke mulig å behandle og da er det politiets og rettsvesenets oppgave å ta hånd om ham. Politiet har imidlertid et annet syn på saken. Og almenheten. Det må jo være psykiatriens skyld hvis noen blir drept av en psykisk ustabil person? Psykiatrien sliter med disse problemstillingene. Tvangsbehandling og innleggelse skal jo ha en hensikt. Det skal også lovhjemles. Pasienten skal bli bedre, helst frisk. Hva når dette ikke er mulig? Hva med de kronisk ubehandelbare? 

De siste årene har imidlertid Tina fått behandling som nytter. Hun fikk en lege som prøvde å tenke nytt. Hun fikk et fast sykehus å forholde seg til med kjent personell rundt seg. Faste innleggelser med noen ukers varighet og mulighet for å få lavterskel tilbud har gjor henne mer stabil. Endel tilstander med alvorlige atferdsproblemer brenner ofte noe ut. Det har det gjort for Tinas del, men hun er et meget ulykkelig menneske. Slike som henne oppfattes ikke å ha noen særlig verdi i samfunnet. De gjør ikke nytte for seg, men er storforbrukere av knappe ressurser. Men Tina har jo ikke valgt livet eller dette livet selv. Hun ønske å delta i det normale livet, men får det ikke til.

En gang spurte hun sin mor om hun hadde valgt abort hvis hun visste hvordan Tina ville bli.

Tina er forøvrig min søster.

Legens møte med pasienter som ikke snakker norsk

I min jobb på et stort Oslo-sykehus møter jeg ofte på pasienter som hverken snakker eller forstår særlig  mye norsk. Mange snakker heller ikke engelsk. Vi har tolketjeneste, men denne fungerer ikke alltid. 

De undersøkelser og prosdyrer jeg har ansvaret for innebærer en god del samarbeid fra pasientens side og jeg bruker mye tid på å forklare hva som skal skje. Både på forhånd og i løpet av prosedyren.

I det siste har jeg hatt flere eldre kvinnelige pasienter som skal ha tildels kompliserte inngrep uten at jeg har klart å formidle hva jeg skal gjøre.Tilgang på tolketjeneste svikter ofte. Fordi det er et stort sykehus har det vært mulig å skaffe noe tolkehjelp. Enten å tilkalle slektninger,eller faktisk å lete blant ansatte som har samme språkbakgrunn.

Sistnevnte er svært uheldig fordi det blir et slags brudd på taushetsplikten,selv om pasienten tilsynelatende samtykker. Ofte har jeg inntrykk av at pasienten ikke tør annet. Mange kommer fra kulturer hvor man fortsatt har stor respekt for leger.

Ofte spør jeg hvor lenge de har bodd i Norge. Den siste hadde bodd her i over 25 år. Hun hadde voksne velutdannede barn, alle født her eller ankommet i tidlig barnealder. Jeg kan  jo spekulere i hvordan det er mulig å tilbringe et halvt liv her uten å kunne gjøre seg forstått.

Sålenge man er frisk og har familie som formidler samfunnets krav og forventninger går det kanskje bra. Men når man blir syk er man på mange måter alene. Da må man kunne forstå hva som blir sagt. Hvis ikke står man faktisk i fare for å bli feilbehandlet fordi man ikke kan nyttigjøre seg informasjon. Å  kunne ta imot medisinsk informasjon i en stresset situasjon som et legebesøk kan innebære er grunnleggende nødvendig. Jeg har også en mistanke om at man blir tatt mindre alvorlig når man ikke behersker norsk. Ikke som en villet reaksjon fra behandler, men som et resultat av et uheldig utgangspunkt kommunikasjonsmessig. Veltalende, tydlige bevisst pasienter setter seg i repekt på en annen måte. Språk er makt. God språkbeherskelse gir deg muligheten til selv å definere situasjonen. Også i et asymmetrisk maktmessig forhold som en lege-pasient relasjon er.

Det er mange eksempler på at mindreårige barn opptrer som tolk for en syk mor eller far, noe som i verste fall oppleves som et overgrep. At dette tillates enkelte steder oppfatter jeg som uetisk. Da får man heller utsette behandlingen til man har adekvat tolketjeneste. Dette er samfunnsøkonomisk dyrt og uheldig for pasienten.

Leger og feilbehandling

Da jeg studerte medisin hadde vi en kirkegård utenfor en av forlesningsrommene. Men vi intetanende satt og gransket noen bakterier under mikroskopet sier foreleseren plutselig.:utenfor der  vil flere av pasientene deres ligge. Noen er barn. Det skal en hel kirkegård til for å skape en god lege. Hver og en av dere kommer til å gjøre alvorlige feil som fører til at pasientene dør. Hvis dere ikke forbereder dere på det, bør dere slutte. Finn en annen jobb som ikke vil skape angst, fortvilelse og overskrifter i pressen.

Hvordan man kunne forberede seg til noe slikt ble det såvidt jeg husker ikke sagt noe om. I de årene som har gått innser jeg at det var endel sannhet i uttalelsen hans. Flere leger jeg vet om har sluttet etter feil de har gjort. Vurderinger som har virket riktige i en situasjon har vist å være feil med tildels alvorlige konsekvenser. De som er mest utsatt er de som gjør direkte inngrep hos pasienter som kirurger og fødselsleger. Det er her rettsaker oftest kommer i kjølvannet og som er svært belastende for den legen det gjelder. Ikke minst har skyldfølelse og dyp sorg over hva man har påført pasienten ført til langvarige sykemeldinger og en lege uten god evne til å ta beslutninger når det gjelder. Hvis de kommer tilbake i yrket.

Kollegialiteten kan det ofte være som så med. Mange har opplevd liten eller ingen støtte når ting går galt. Ofte er det ingenting å hente av støtte hos ledelsen. At leger og annet helsepersonell skjuler hverandres feil er nok en myte etter min erfaring. Møte med pressen er ofte vanskelig. Man har liten forståelse for hvordan journalister arbeider og hvordan utsagn trekkes ut av sin sammenheng forå skape et spennende oppslag.

Hva kan så gjøres? I USA har man skyhøye forsikringer for å bøte på de eventuelle økonomiske konsekvensene av et feilbehandling. Heldigvis er ikke dette tilfelle hos oss.

Helst skal man jo forebygge feil med kvalitetssikring, men dette vil aldri eliminere feil.

Man skal også ha et apparat som ivaretar legen når feil er begått. Dette finnes det meg bekjent ikke noe system for idag. Tilfeldigheter avgjør om man kommer seg videre.

Jeg har ikke noe godt svar på disse spørsmålene. Jeg har en venn som driver med meget store pengetransaksjoner som har store konsekvenser for landet. Han pleier å si at hvis han skulle vært redd for å tape hele tiden ville han være som en kirurg som ikke turte å løfte kniven. Manglende handlingskraft er også dødelig.

Irriterende pasienter

Av og til blir jeg irritert på en pasient. Jeg klarer ikke å finne noe bestemt mønster i dette. Det er ikke de som skjeller meg ut eller ikke kan eller vil samarbeide, for det er det endel av.

Her forleden kom det en kvinne i femtiårene til meg. Hun skulle få utført et lite inngrep og hadde med seg en venninne.

Hun virket som en oppegående dame og jeg begynte å forklare hva som skulle skje. Denne kvinnen ble mer og mer urolig og virket på en måte litt teatralsk. Dette oppfattet jeg som vanlig nervøsitet og prøvde så godt jeg kunne å berolige uten at det virket. Plutselig uten noe egentlig forvarsel kjente jeg meg irritert. Jeg sa imidlertid ingenting. Av erfaring vet jeg at irritasjonen går over og jeg ønsker ikke at pasientene skal merke min irritasjon. Noe de selvsagt gjør på en eller annen måte. Jeg kan heller ikke tenke meg å be folk ta seg sammen, selv om jeg kan ha god lyst til det.

Strategien blir å vente litt. Hos meg ligger de som regel på en benk under undersøkelse og prosedyrer.

Dette å bli lagt flatt ned fører ofte til at pasientene blir ekstra sårbare og forsvaret deres svekkes.

Denne kvinnen begynte å hulke høyt da hun la seg ned og min irritasjon ble sterkere. At det gråtes endel er heller ikke uvant for meg og som regel synes jeg at pasienetene er utrolige til å takle situsasjonen de er i. Mye bedre enn meg selv de gangene jeg er pasient.

Nå  begynte jeg å spørre om det var noe spesielt som plaget henne og vurderte i mitt stille sinn å få en sykepleier til å hente noe beroligende slik at jeg kunne få gjort det jeg skulle.

Hun roet seg imidlertid da hun begynte å si hva som plaget henne. Hun var ikke bekymret for inngrepet, men hadde ikke vært i nærheten av sykehuset siden hennes sønn var innlagt for noen år siden og døde

etter en aggressiv kreftsykdom tidlig i 20-årene. En søster og begge foreldrene døde av kreft kort tid etterpå. Det var hennes eneste barn.

Da hun fikk sagt dette endret hun seg og tørket tårene. Hun var klar for resten av undersøkelsen.

Jeg sa ikke mye i løpet av denne tiden. Det tror jeg heller ikke var nødvendig og irritasjonen var blåst bort. Jeg skammet meg også. Jeg var (feigt) glad for at jeg hadde grepet situasjonen an slik jeg faktisk gjorde. Det kunne gått galt i vår kommunikasjon. Pasienten takket meg etterpå slik de fleste gjør og jeg var klar for neste pasient. Litt klokere håper jeg.